人力资源老鸟 六大模块 商业医疗保险的实际用途与空间

商业医疗保险的实际用途与空间

一、商业医疗保险的实际用途

当前,我国的社会保障体系日益健全。在医疗保险这个领域,城镇居民一般享有社会医疗保险,农村居民也基本上全部参加了新农村合作医疗保险。在这样的背景下,如何安排商业保险,让客户享有更加充分的医疗保障呢?让我们以北京市城镇职工医疗保险为例,探讨商业保险和社会医疗保险的相互补充机制。

1.缴费

按照制度安排,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担、共同缴纳。用人单位按职工缴费工资基数之和的10%缴纳,其中9%纳入基本医疗保险费(高于国家标准),1%纳入大额医疗互助费。在职职工个人按缴费工资基数的2%加3元缴纳,其中2%纳入基本医疗保险费,3元纳入大额医疗互助费;退休人员每月只缴纳3元的大额医疗互助费。

2.待遇水平

2.1 门诊、急诊

按照制度安排,在职职工年门诊、急诊费用累计1800元以下的部分,从个人账户支付,个人帐户不足时,则个人承担。在职职工全年门急诊费累计超过1800元的部分,由个人和大额医疗费用互助资金按比例分担,个人负担50%,大额医疗互助费用资金负担50%,但一年内累计最高支付限额为2万元。

退休人员年门诊、急诊费用累计1300元以下,从个人账户支付,个人帐户不足时,则个人承担。退休人员全年门急诊费累计超过1300元的部分,由个人和大额医疗费用互助资金以及退休人员统一补充医疗保险三方面按比例分担:70岁以下退休人员全年门急诊费累计1300元以上部分,大额医疗费用互助资金支付70%、退休统一补充医疗支付15%、个人支付15%;70岁以上退休人员全年门急诊费累计1300元以上部分,大额医疗费用互助资金支付80%、退休统一补充医疗支付10%、个人支付10%。同样大额医疗费用互助资金一年内累计最高支付限额为2万元。

2.2 住院

参保人员住院(包括某些特殊疾病门诊)发生的医疗费用主要由医疗保险社会统筹基金支付,但个人也要负担一定比例。但医疗保险社会统筹基金有明确的起付标准和最高支付限额。目前北京市基本医疗保险的起付标准为1300元,最高支付限额为7万元。在一个结算期内参保人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法。

在一年内基本医疗保险统筹基金支付达到最高支付限额,参保人员再发生的住院医疗费用等,由大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

退休人员在基本医疗保险统筹基金支付范围内(不含起付标准以下部分)及大额医疗费用互助资金支付范围内由个人按比例负担的医疗费,由退休人员统一补充医疗保险支付50%。

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作者: 彼稷

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