_______劳动争议仲裁委员会：
你委受理__________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1.姓名_____性别_____年龄_____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
2.姓名_____性别_____年龄____工作单位____________职务_______住址______________联系电话______邮政编码______
委托事项和权限如下：
委托人：（盖章）
受委托人：（签名）
年 月 日
注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。
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